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‖四百四病の事典‖

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脳血管性認知症

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■脳の血管障害で起こる認知症

　脳血管性認知症とは、脳の血管に血栓という血の固まりが詰まった脳梗塞（こうそく）や、脳の血管が破れて出血した脳出血など、脳の血管に異常が起きた結果、認知症になるものを指します。簡単にいうと、脳血管疾患の後遺症。

　かつての日本では、認知症の中で最も多い疾患でした。1970年代、脳血管性認知症がおよそ60パーセントを占め、アルツハイマー型認知症の２倍程度でした。その後、脳血管性認知症の有病率が下がる一方で、アルツハイマー型認知症が増加し、現在ではアルツハイマー型認知症が50〜60パーセント、脳血管性認知症が約30パーセントと逆転しています。　

　脳血管性認知症の主な症状は、日常生活に支障を来すような記憶障害と、その他の認知機能障害である言葉、動作、物事を計画的に行う能力などの障害で、他の認知症を来す疾患と大きな違いはありません。記憶などの認知機能の障害は、アルツハイマー型認知症より軽度のことが多いようです。アルツハイマー型認知症が女性に多いのに対して、男性に多くみられます。

　脳血管性認知症の症状には、いくつかの特徴があります。まず第一に、突然の脳血管障害をきっかけに、急激に認知症が発症する場合と、小さな脳梗塞を繰り返して起こしているうちに、徐々に認知障害が現れる場合とがあることです。

　後者の脳梗塞の多発によるものが、70〜80パーセントと発症原因の大部分を占めます。脳血管性認知症は「多発梗塞性認知症」と呼ばれることもありますが、この命名は脳梗塞、特に小さい脳梗塞が多くできると認知症が出現することに、由来しています。

　そして、脳血管障害を再発することで、階段状に悪化していくことが多くみられます。

　脳梗塞で脳の太い血管や細い血管が血栓で詰まると、神経の細胞に栄養や酸素が行き渡らなくなって、一部の神経細胞が死んだり、神経のネットワークが壊れてしまうために、脳の働きが悪くなって認知症が生じます。

　より正確にいうと、脳梗塞は血管の詰まり方で、脳血栓と脳塞栓（そくせん）の二つに分けられます。まず、脳血栓は脳の血管が動脈硬化によって詰まって、血流が途絶えてしまうもので、動脈硬化の進む中高年以降に多くなります。一方、脳塞栓は体のほかの場所から流れてきた血栓によって、脳の血管が突然詰まってしまうもので、脳血管の動脈硬化の有無にかかわらず、かなり広い年齢層で起こり得ます。

　脳梗塞以外にも、脳の血管が破れて起こる脳出血の後遺症として、認知症になることもあります。また、脳の海馬(かいば)や視床(ししょう)といった記憶に関係した特定の部位の血管が損なわれて、認知症が起こることもあります。損なわれた脳の部位、その程度や範囲によって、症状が異なります。

　第二の特徴は、脳血管障害を発症した経験があったり、高血圧、糖尿病、心疾患、動脈硬化症、高脂血症など脳血管障害を起こしやすい危険因子を持っている人に、よく起こることです。危険因子のほとんどは、生活習慣病といわれるものに相当します。

　症状としては、末期を除けば、すべての認知機能が一様に、顕著に低下するわけではありません。記憶力の低下ははっきりしていても、計算力はある程度残っているとか、時間や場所はわかるとか、対応は全く正常であるという場合が少なくありません。

　初期から歩行障害、手足のまひ、ろれつが回りにくいなどの言語障害、パーキンソン症状、転びやすい、頻尿・尿失禁などの排尿障害、嚥下(えんげ)障害、その場にそぐわない泣きや笑いを示す感情失禁などがみられることも、しばしばあります。

　アルツハイマー型認知症と比べて、人格は比較的よく保たれていることが多く、病気を自覚する病識も比較的保たれており、初期の段階では周囲の人には気付かれないことが多いものです。しかしながら、脳血管障害を起こす度に片まひや言語障害を来したりして、段階的に認知機能の程度が進んでいきます。

　精神症状には、不眠、抑うつ、自発性の低下、意欲の減退、興奮、夜になると意識レベルが低下して別人のような言動をする夜間せん妄がみられます。

　問題行動として、徘徊（はいかい）、行方不明、盗害妄想、幻視、人物誤認による異常行動、易怒、暴力行為、弄便（ろうべん）などの不潔行為、異食などが起こることがあります。

■検査と診断と治療

　脳血管性認知症の検査と診断法は、アルツハイマー型認知症とほぼ同じです。両者の区別は必ずしも簡単ではありませんが、よく利用されるのが脳の画像による診断方法です。

　脳のＣＴ検査やＭＲＩ検査によって、脳内の血管障害の有無、大きさ、損なわれた部位および脳の委縮の程度を知ることができます。

　また、脳の血管を調べるＭＲＡ検査や脳血管造影検査、脳の血流を調べる脳血流シンチグラフィーによって、脳血管の狭窄（きょうさく）や閉塞（へいそく）の有無を知ることができます。脳梗塞にはなっていなくても、脳血管の狭窄や閉塞によって脳への血流が低下し、認知症を起こしている場合もあります。

　さらに、エコー検査によって、脳の動脈硬化の程度を知ることができます。この検査は、首の左右にあって脳に血液を運ぶ２本の頸（けい）動脈の動脈硬化の程度を、超音波のはね返り具合で測定するもので、苦痛を受けずに短時間でできます。

　残念ながら、脳血管性認知症の記憶障害や、その他の認知機能障害を改善させる確実な方法は、現在のところありません。近年、認知機能改善薬としてドネペジル（商品名：アリセプト）が開発され、効果が期待されていますが、認知機能障害の進行を遅らせることはできても、完全には治りません。

　脳血管性認知症では、脳血管障害を再発することで悪化していくケースが多いため、再発予防が特に重要となります。再発予防のための薬剤が使われるとともに、脳血管障害の危険因子である高血圧、糖尿病、心疾患などを適切にコントロールするために、血圧、血糖、コレステロールや血液の凝固しやすさを測定し、正常な値にする薬剤が使われます。

　自発性の低下、意欲の減退、発語減少、興奮といった症状に対して、脳循環代謝改善剤、脳代謝賦活（ふかつ）剤が有効な場合もあります。抑うつに対して抗うつ剤、不安や焦燥に対して抗不安薬、精神症状や問題行動に対して向（こう）精神薬が使用されることもあります。

　リハビリテーションやレクリエーションといった非薬物療法が、脳血管性認知症の症状や生活の質の改善に有効な場合もあります。